Лабораторні методи дослідження сечі

  ФРІ маючи на меті створення розумного ти постійно самовдосконалюючогося суспільства надає цю інформацію.

Загальний клінічний аналіз сечі. Загальний клінічний аналіз сечі включає визначення фізичних властивостей (макроскопічне дослідження), хімічне і мікроскопічне дослідження. За показаннями проводиться бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження.

Забарвлення сечі обумовлене наявністю в ній фізіологічних пігментів (урохрому, уроеритрину і ін.) і у здорової людини коливається від солом'яно-жовтого до оранжево-жовтого кольору. У фізіологічних умовах забарвлення змінюється залежно від кількості виділеної сечі і відповідно від концентрації урохрому. Забарвлення сечі в червоний колір можливе у зв'язку з вживанням деяких харчових продуктів (буряк, ревінь).

Клиническое значение. Различные патологические состояния приво­дят к появлению характерных оттенков мочи (табл. 3).

Зміна кольору сечі при патологічних станах Таблиця 3

Колір	Патологічний стан	Причина
Темно-жовтий	Застійна нирка, наб-ряки, опіки, блюван-ня, проноси	Велика концентрація фарбувального пігменту
Блідий	Цукровий діабет Зморщена нирка	Мала концентрація фарбу-вального пігменту у зв'язку з великим добовим діурезом Зниження   концентраційної здатності
Абсолютно безбарвний	Нецукровий діабет	Незначна концентрація фарбувального пігменту при добовому діурезі понад 10 л
Зеленувато-бурий (колір пива)	Паренхіматозна жовтяниця	Наявність білірубіну, уробі-ліну
Зеленувато-жовтий	Підпечінкова  жовтяниця (механічна)	Наявність білірубіну
Темно-бурий	Надпечінкова  жов-тяниця (гемолітична)	Наявність уробіліну
Темний, май-же чорний	Гостра гемолітична нирка	Наявність гемоглобіну
Чорний	Алкаптонурія Меланосаркома	Наявність гомогентизинової кислоти Наявність меланіну
Червоний	Ниркова колька, ін-фаркт нирки, пухли-на, туберкульоз нир-ки; поліп, рак сечо-вого міхура, геморагі-чні діатези Прийом деяких меди-каментів (антикоагу-лянти, 5-НОК, нітро-фурани, рифампіцин)	Наявність незмінених ерит-роцитів (гематурія)
Колір “м’яс-них помиїв”	Гострий гломерулонефрит	Наявність незмінених і вилужених еритроцитів
Цегляно-чер-воний	Сечокислий діатез	Наявність уратів
Молочно-бі-лий	Сечокислий діатез	Наявність фосфатів

ФРІ працюючи над покращенням якості медицини в Україні надає дану інформацію.

Прозорість. Нормальна свіжовипущена сеча прозора.

Клінічне значення. Каламутність сечі обумовлена наявністю в ній солей, клітинних елементів, лейкоцитів, еритроцитів, епітеліальних клітин, бактерій, крапель жиру, слизу сечовивідних шляхів.

Заздалегідь можна диференціювати причину помутніння шляхом використання наступних проб. Нагрівають 2-3 мл сечі: в разі зникнення помутніння слід передбачити наявність уратів, посилення - фосфатів, які розчиняються після додавання 2-3 крапель 10 % оцтової кислоти. Зникнення помутніння від додавання лугу свідчить про присутність кристалів сечової кислоти. Щавлевокислі солі, що додають каламутність сечі, розчиняються розведеною соляною кислотою. Додавання ефіру до сечі розчиняє жир. Якщо використання цих проб не призводить до усунення помутніння сечі, слід думати про те, що прозорість зникла в результаті домішок до сечі клітинних елементів, бактерій, епітелію, що виявляється при подальших етапах дослідження.

Запах відсутній в свіжовипущеній сечі. При запальних захворюваннях - циститі, пієлонефриті - може з'явитися аміачний запах. Специфічний «плодовий» або «яблучний» запах характерний для сечі хворого з цукровим діабетом у стадії декомпенсації, що пояснюється наявністю в сечі кетонових тіл.

Кількість сечі. Добовий діурез у здорової людини складає 1-1,5 літра в добу, що відповідає в середньому 75-85 % прийнятій рідині. Співвідношення денного і нічного діурезу - 3:1.

Клінічне значення. При різних фізіологічних і патологічних станах спостерігається зміна добового діурезу як у вигляді збільшення виділеної сечі - поліурія (понад 2 л сечі) (табл.4), зменшення - олігурія (менше 500 мл сечі) (табл. 5) або припинення сечовиділення - анурія (табл. 6).

Клінічне значення поліурії                                 Таблиця 4

Причини
Физіологічні	Патологічні
	Позаниркові	Ниркові
Прийом великої кілько-сті рідини, споживання великої кількості каву-нів, гарбузів.	Цукровий діабет Нецукровий діабет Прийом  сечогін-них препаратів	Хронічні захворю-вання нирок в поча-тковій стадії нирко-вої недостатності

Причини олігурії і патологічні стани                        Таблиця 5

Причини	Патологічні стани
Преренальні	Зменшення  об'єму  позаклітинної рідини в результаті втрати натрію Шлунково-кишковий тракт: блювання, черезназа-льне дренування шлунка, проноси Шкіра: опіки, рясне потовиділення Зменшення об'єму циркулюючої крові:             Кровотеча Гіпоальбумінемія Сепсис Зниження серцевого викиду Захворювання міокарда Вади клапанного апарату серця Здавлюючий перикардит Тампонада серця Ураження судин Патологія ниркових артерій Нефросклероз Васкуліт
Ниркові	Гломерулярні захворювання Гломерулонефрит Тубулоінтерстиціальні захворювання Гострий некроз канальців Гострий інтерстиціальний нефрит Судинна патологія Емболія (бактеріальний ендокардит, мітральні вади серця) Системні   захворювання   (системні   васкуліти, склеродермія) Злоякісна гіпертензія Гемолітичні розлади
Постренальні	Обструкція сечоводу каменем, кров'яним згустком, пухлиною Обструкція сечового міхура: стиснення об'ємними утвореннями зачеревного простору, фіброма, злоякісні новоутворення Обструкція    сечовипускного    каналу:   захворювання передміхурової залози, гіперплазія, рак шийки сечового міхура Стриктура сечовипускного каналу Стеноз отвору сечовипускного каналу

Клінічне значення анурії. Відсутність сечовиділення є наслідком як ураження ниркової паренхіми - секреторна анурія, так і обумовлена екстраренальними причинами. Рефлекторна анурія виникає в результаті больових подразнень.

Клінічне значення анурії                                              Таблиця 6

Форми	Механізм	Патологічні стани
Аренальна	Відсутність нирок	Аплазія нирок в новонародже-них Нефректомія єдиної нирки
Преренальна	Порушення кровопостачання нирок	Колапс Шок Серцева недостатність Тромбоз аорти Тромбоз ниркових артерій, вен Дегідратація (крововтрата), профузний пронос, блювання
Ренальна	Ураження ниркової паренхіми, порушення секреторної функції нирок	Отруєння   нефротоксичними речовинами (органічні речовини, солі важких металів) Нефронекроз Сепсис Гострий гломерулонефрит Гостра ниркова недостатність Термінальна стадія хронічної ниркової недостатності
Постренальна (екскреторна, обтураційна) Обтураційна (гостра затримка сечі)	Порушення відтоку сечі із верхніх сечових шляхів Порушення відтоку сечі із сечового міхура	Двохсторонні камені нирок Стискання сечоводів ззовні пухлиною Камені сечового міхура Аденома простати Пухлина простати Рак сечового міхура Проростання метастазів в сечовий міхур із сусідніх органів

 ФРІ нагадує про необхідність систематичних перевірок свого огрганізму, в цьому вам допоможе правильне діагностування детальніше далі.

Відносна щільність сечі у фізіологічних умовах у здорової людини залежить від концентрації розчинених в ній щільних речовин - сечовини, сечової кислоти, креатиніну. Відносна щільність сечі є характеристикою здатності нирок до концентрації.

Вимірюють відносну щільність сечі за допомогою урометра. Сечу наливають у циліндр, опускають в нього урометр, реєструють показники на рівні нижнього меніска. Універсальні урометри мають ділення шкали від 1,000 до 1,050. У практичній діяльності кому після одиниці опускають.

При звичайному водному режимі у здорової людини протягом доби відносна щільність сечі коливається від 1010 до 1025, а у вранішній, найбільш концентрованій порції, вона дорівнює 1020-1026.

Існує певна залежність між величиною діурезу і відносною щільністю сечі. В разі фізіологічної олігурії спостерігається висока відносна щільність сечі. При фізіологічній поліурії менша концентрація розчинених в сечі речовин і відповідно менша відносна щільність.

Клінічне значення. Окрім фізіологічних причин, на величину відносної щільності сечі впливають такі речовини, що екскретуються, як електроліти, глюкоза, білок. Кожні 3,3 г/л білка збільшують відносну щільність сечі на 0001, тобто на одне ділення урометра, а 10 г/л цукру - на 0004. При масивній глюкозурії відносна щільність сечі може досягати 1040-1050. У патологічних умовах коливання відносної щільності сечі обумовлені позанирковими причинами, а також вказують на порушення концентраційної здатності нирок (табл. 7).

Патологічні причини зміни відносної щільності сечі      Таблиця 7

Відносна щільність	Патологічні причини
	Позаниркові	Ниркові
Висока	Затримка рідини в порожни-нах і тканинах організму: набряки, асцит, рідина в плевральній порожнині Тривале блювання Проноси Цукровий діабет	Метаболічний канальцевий синдром - ниркова глюко-зурія Амілоїдоз нирок з високою протеїнурією при збереженні функції нирок
Низька	Прийом сечогінних препара-тів Аліментарна дистрофія Нецукровий діабет	Захворювання нирок у стадії хронічної ниркової недостатності

Проба за  Зимницьким характеризує стан концентраційної і видільної функції нирок. Методика дослідження полягає в динамічному, протягом доби, визначенні відносної щільності і кількості сечі в окремих порціях. Динаміка показників відносної щільності сечі служить для оцінки концентраційної функції нирок, а показники добового діурезу, співвідношення між нічним і денним діурезом, відсоткова відповідність між кількістю прийнятої рідини і кількістю виділеної сечі дозволяють оцінювати видільну функцію нирок.

Проба проводиться в умовах стандартного харчового і водного режиму (при вживанні близько 1,2 літра рідини в добу) і звичайної рухової активності. Сечу збирають протягом доби 8 разів кожні 3 години. Необхідно виміряти об'єм кожної порції і визначити добовий діурез, окремо обчислити денний і нічний діурез.

Показники цієї проби у фізіологічних умовах:

–       видільна функція нирок - добовий діурез 1000-1500 мл;

–       добове виділення сечі складає 75-85% від кількості вжитої рідини;

–       співвідношення денного і нічного діурезу 3:1;

–       відносна щільність сечі протягом доби складає від 1010 до 1025;

–       розкид числових значень в різних порціях сечі - 10-20 одиниць.

Значення відносної щільності в одиничному аналізі сечі понад 1020 свідчить про нормальний стан осморегулюючої функції нирок.

Клінічне значення.

Завдяки проведенню проби за Зимницьким можна виявити функціональні порушення нирок, які виявляються:

1) зменшенням кількості добової сечі (олігурія);

2) перевищенням кількості виділеної сечі над кількістю випитої рідини (поліурія);

3) збільшенням діурезу в нічний час (ніктурія);

4) появою монотонних показників відносної щільності сечі, внаслідок чого зменшується різниця між максимальними і мінімальними значеннями;

5) зменшенням відносної щільності сечі у всіх порціях, що виявляється ізостенурією і гіпостенурією.

Ізостенурія - стан, при якому максимальна концентрація сечі починає дорівнювати осмотичній концентрації плазми крові. Максимальна осмотична концентрація сечі при ізостенурії складає 270-330 ммоль/л, а максимальна відносна щільність сечі - 1010-1012.

Гіпостенурія - стан, при якому максимальна осмотична концентрація сечі нижча, ніж осмотична концентрація плазми крові. Максимальна осмотична концентрація сечі при гіпостенурії складає 200-250 ммоль/л, а максимальна відносна щільність сечі - 1005-1008.

Порушення, виявлені пробою за Зимницьким, можуть мати як позаниркове походження, так і виникати при захворюваннях нирок. Поліурія у поєднанні з високою відносною щільністю сечі (1026-1050) відзначається у хворих на цукровий діабет з наявністю глюкозурії. Для нецукрового діабету, гіпофізарної недостатності є характерним виділення великої кількості сечі з низькими значеннями відносної щільності.

Основною причиною, що призводить до зміни показників проби Зимницького в патологічних умовах, є ураження канальцевого і клубочкового апарату нирки. При гострому гломерулонефриті, нефротичному синдромі, застійній нирці при серцевій недостатності осмотична концентрація сечі підвищена до 1200 мосм/л, відносна щільність сечі 1031-1035. Добовий діурез зменшений. Зміни концентраційної функції нирок у вигляді гіпостенурії при нормальному добовому діурезі, ніктурії спостерігається у хворих з хронічним гломерулонефритом, хронічним пієлонефритом, нефросклерозом. Ізостенурія свідчить про повне припинення нирками функції осмотичної концентрації. Тривале виділення сечі з низькими значеннями відносної щільності, монотонними показниками у поєднанні з олігурією, є ознакою зморщування нирок, хронічної ниркової недостатності з несприятливим прогнозом.

Пальпація і перкусія при захворюваннях сечовидільної системи

 ФРІ Луцьк надає можливість своїм читачам ознайомлюватися не тільки з масовою, повсякденною інформацією але і з вузькоспеціалізованою.

Пальпація нирок є малоінформативним методом дослідження, оскільки вони розташовані заочеревинно, доступ до них прикритий ребровою дугою. Пропальпувати нижній полюс нирки можна у худих людей з ослабленим черевним пресом і нефроптозом. Промацати нирки можна в разі значного їх збільшення (полікістоз, кіста, пухлина) або зсуву (відтиснення пухлиною, блукаюча нирка).

Пальпувати нирки можна в положенні хворого лежачи (за В.П. Образцовим - М.Д. Стражеско), стоячи (за С.П. Боткіним), в колінно-ліктьовому положенні (за Ф.І. Пастернацьким).

Пальпація нирок за Образцовим-Стражеско. При пальпації в положенні лежачи хворий лежить на спині, ноги витягнуті, черевний прес розслаблений, його руки вільно укладені на грудях. Лікар сидить праворуч від хворого. Ліву руку лікар підкладає під поперек хворого дещо нижче за XII ребро так, щоб кінчики пальців розташовувалися недалеко від хребта. При пальпації лівої нирки - ліву руку просувають ще далі, за хребет, під ліву половину поперекової області хворого. Праву руку розташовують на поверхні передньої черевної стінки дещо нижче за край відповідної ребрової дуги, зовні від прямих м'язів живота. Під час видиху лікар занурює праву руку у напрямку до задньої стінки черевної порожнини, а лівою рукою натискає на поперекову область в напрямку пальцям правої руки. Зближуючи руки, лікар пропонує хворому глибоко дихати «животом». При вдиху нижній полюс нирки, якщо вона опущена або збільшена, досягає пальців правої руки і проходить під ними. Лікар злегка придавлює нирку до задньої черевної стінки і ковзає вниз по передній поверхні нирки, обходячи нижній полюс. При цьому лікар повинен отримати уявлення про форму, величину, характер поверхні, болючості, консистенції і зміщуваності нирки.

 ФРІ маючи доступ до унікальної медичної інформації хотілаб поділитися нею з усіма бажаючими.

Важливо пальпувати саме нирку, оскільки замість цього лікар може пальпувати переповнену ділянку товстої кишки, пухлину приниркової клітковини, жовчний міхур (на місці правої нирки), зміщену селезінку (на місці лівої нирки).

Пальпація нирок за Боткіним. Пацієнт стоїть до лікаря боком (правим при пальпації правої нирки, лівим - при пальпації лівої нирки). Тулуб злегка нахилений вперед. Руки складені на грудях. Лікар сидить збоку. При пальпації правої нирки лікар кладе плазом ліву руку на область ХІІ ребра праворуч від хребта, праву - біля зовнішнього края правого прямого м'яза живота так, щоб пальці впиралися в реброву дугу. При пальпації лівої нирки руки необхідно поміняти місцями.

Користуючись розслабленням черевних м'язів на видиху, проводять зближення рук до появи відчуття торкання їх на видиху через черевну стінку. Просять пацієнта глибоко вдихнути животом. Нирка, опускаючись, входить в створену пальпуючими руками щілину. У цей момент лікар защемлює її між руками і, ковзаючи по поверхні, проводить обмацування. Оцінка отриманих даних та ж, що і при способі Образцова-Стражеско.

Пальпація нирок за Пастернацьким. Положення пацієнта колінно-ліктьове, на кушетці. У такому положенні під впливом власної ваги і глибокого дихання нирки зміщуються вниз більш, ніж на 4-5 см, що і полегшує їх пальпацію. Ліва рука підводиться під відповідну половину попереку в області XII ребра і підводить задню черевну стінку. Права рука розташовується плашмя на животі в області підребер'я і фланкової ділянки так, щоб напівзігнуті пальці упиралися в реброву дугу. Користуючись розслабленням м'язів черевного пресу і видихом, які проводить хворий, лікар поступово зближує руки до тих пір, поки не відчує їх зіткнення через черевну стінку. Пацієнта просять глибоко вдихнути животом. При цьому нирка опускається і входить в щілину, створену пальпуючими руками. У цей момент лікар защемлює її і проводить обмацування.

Симптом балотування Гюйона. Пальпація нирок здійснюється за способом Образцова-Стражеско. Коли нирка, що промацується, захоплена обома руками, тоді шляхом уривистих згинань пальців руки, що знаходиться ззаду, наносять в реберно-хребтовому куті ряд поштовхів, які намагаються відчути другою рукою. Якщо нирка збільшена, то це вдається. Тоді говорять: симптом балотування Гюйона позитивний.

Опущена і збільшена нирка, а також селезінка, печінка, жовчний міхур, печінковий і селезінковий кути товстої кишки не дають симптому балотування, що і дозволяє їх відрізнити від збільшеної нирки.

Пальпаторні норми. У нормі нирки не пальпуються, область їх безболісна. Нирка пальпується при опущенні (нефроптоз). Розрізняють 3 ступеня опущення нирки:

I        ступінь, пальпована нирка (Ren palpabilis): пальпується нижній полюс щільноеластичної консистенції, закруглений, безболісний. Нирка легко вправляється в своє ложе.

II       ступінь, рухома нирка (Ren mobilis): промацується вся нирка, має нормальні параметри, легко зміщується і вправляється в своє ложе.

III      ступінь, блукаюча нирка (Ren migrans): пальпується в різних областях черевної порожнини, має нормальні параметри, легко зміщується і може бути вправлена в своє ложе.

При патології (пухлина) нирка збільшена, щільна, горбиста, малорухлива,  симптом балотування Гюйона стає позитивним.

Пальпація сечового міхура проводиться в положенні хворого лежачи на спині. Ноги випрямлені або напівзігнуті в колінах. М'язи розслаблені. Лікар сидить праворуч від пацієнта. Права рука кладеться навзнаки на середню лінію живота трохи вище знайденої при перкусії верхньої межі сечового міхура. Напівзігнутими пальцями на видиху проникають в живіт і ковзають по задній черевній стінці вниз, натрапляють на сечовий міхур і обмацують його. Розтягнутий, переповнений сечею сечовий міхур пальпується над лоном у вигляді округлого тіла, що флюктуює, помірно болючий. Після спорожнення перестає пальпуватися.

Пальпація сечохідних точок. Положення хворого - лежачи на спині. Лікар сидить праворуч від хворого.

Верхні точки знаходяться на пересіченні перпендикуляра, що проходить через пупок, з лініями, проведеними по зовнішніх краях прямих м'язів живота.

Нижні точки - на пересіченні lin. biiliaca з лініями, що проходять через spina ossis pubis.

У знайдених точках вказівним пальцем правої руки проникають углиб до задньої черевної стінки і притискують сечохід. Запитують пацієнта, чи відчуває він біль в місці натиску. У нормі при натисканні в сечохідних точках пацієнт болю не відчуває. При патології (запалення мисок, сечоводів, нирково-кам'яна хвороба) при глибокій пальпації сечохідних точок пацієнт відчуває гострий біль в місці натиску.

 ФРІ це організація молодих людей які мають на меті створення щасливої держави з розумними людьми тому ми намагаємось заохотити людей до пізнання нового.

Виявлення симптому Пастернацького. Пацієнт стоїть або сидить спиною до лікаря, тулуб трохи нахилений вперед, руки складені на животі. Лікар стоїть або сидить справа і ззаду пацієнта. Ліва долоня кладеться на область правої нирки. Ребром долоні або кулаком правої руки завдається короткого удару по тильній поверхні лівої кисті. При позитивному симптомі Пастернацького пацієнт відчуває біль в попереку. При негативному симптомі Пастернацького у момент удару пацієнт болю в попереку не відчуває. Якщо отримується невиразний результат, дослідження повторюють кілька разів, змінюючи силу удару. Аналогічним чином визначають симптом Пастернацького зліва.

Симптом Пастернацького позитивний на стороні ураження при:

-                  захворюванні нирок;

-                  паранефриті;

-                  міозиті;

-                  радикуліті.

       Перкусія сечового міхура проводиться при положенні хворого стоячи або лежачи на спині. Живіт і тазова частина голі, руки уздовж тіла. М'язи розслаблені. Лікар сидить праворуч від пацієнта. Палець-плесиметр кладеться на білу лінію декілька нижче за пупок, паралельно знайденій межі, палець-молоточок готовий для перкусії. Перкусія зверху вниз до лонного зчленування. Місце, де тимпаніт переходить в тупий звук, є верхньою межею сечового міхура. У нормі верхня межа не виходить за лонне зчленування або після сечовипускання перкуторно сечовий міхур перестає визначатися. При патології верхня межа сечового міхура вища за лоно. Збільшений сечовий міхур зменшується в об'ємі і перкуторна тупість від нього зникає після його спорожнення. Перкуторні розміри кісти, пухлини, збільшеної матки, осумкованої рідини після спорожнення сечового міхура не змінюються.